Bindweefsel 57

0057

Uiteenlopende behandelingen voor lupus

Jean_Sibilia
De Franse professor dokter Jean Sibilia, chef du service d’immuno-rhumatologie CHU de Strasbourg (Frankrijk) bracht ons zijn visie over de ‘Uiteenlopende behandelingen voor een lupus met sterk verschillende ziektebeelden.’

De inleiding van prof. Sibilia was zeer hoopgevend. Volgens hem zullen lupuspatiënten een steeds betere behandeling krijgen die binnen een paar jaar misschien zelfs tot genezing zal leiden. Al zal dat jammer genoeg bij sommigen niet het geval zijn, toch zal men ook bij hen de ziekte beter onder controle krijgen.

Drie belangrijke aandachtspunten

1. Er bestaat niet één soort lupus, maar verscheidene soms zeer uiteenlopende vormen.

Een lupusbeeld met lichte huidaantasting die met wat cortisone behandeld kan worden, mag niet vergeleken worden met een ernstige aantasting van hersenen, hart, nieren, enz. Dit zijn totaal verschillende ziektebeelden die ook een andere behandeling vereisen.

2. Minstens drie elementen beïnvloeden je levenskwaliteit en je gevoelens.

De gevolgen van de inflammaties of ontstekingen

Een acute gewrichts-, hartvlies-, nierontsteking met eiwitverlies zijn voor de arts geruststellend, want die kunnen behandeld worden en zijn misschien zelfs te genezen. Mogelijk zijn dat zelfs de gemakkelijkste situaties.

De gevolgen van laattijdig ingrijpen

Als te laat wordt ingegrepen, kunnen er blijvende letsels optreden.
Opeenvolgende nierontstekingen kunnen een orgaanaantasting veroorzaken waardoor een blijvende nierinsufficiëntie kan optreden. Die kan tot nierdialyse of niertransplantatie leiden.
Gelukkig gebeurt zoiets zelden, maar in dergelijke situaties staan we machteloos.

De gevolgen voor het dagelijkse leven zoals vermoeidheid en pijn.

Je arts schrijft medicatie voor, bij elk bezoek iets meer, uiteindelijk cortisone … Je zoekt een andere arts, maar niets helpt. Je bent altijd moe en je hebt altijd overal pijn. Dat is een bekend beeld dat niet noodzakelijk aan een lupusopvlamming gebonden is zoals een nier- of een gewrichtsprobleem. Vermoeidheid en pijn zijn wezenlijke kenmerken van lupus. Dit is een onderdeel van lupus.

Vermoeidheid en pijn hebben,
zijn niet noodzakelijk geassocieerd met een actieve lupus.
Ook als er geen opvlamming is,
blijven de pijn en de vermoeidheid.

Vermoeidheid en pijn verbrodden je leven en zijn erg vervelend, maar zijn op zich niet gevaarlijk, want ze tasten je organen niet aan. De arts moet begrijpen wat je dwars zit en aandacht hebben voor je klachten die je zo duidelijk mogelijk moet verwoorden. Dan pas kan de arts je geruststellen.

Pijnklachten mogen niet onmiddellijk met medicatie behandeld worden; eerst moet begeleiding komen bv. door een psychologe of sociale assistente, hulp in het huishouden, … Dat kan stress en ‘psychosomatische’ vermoeidheid en pijn verminderen.

3. Behandeling: te volgen strategie

a) Voorzorgsmaatregelen

Men kan een aantal uitwendige factoren uit de weg gaan. Niet roken is al het belangrijkste, zowel voor de ziekte zelf als voor de verwikkelingen ervan. Men kan zich eventueel ook beschermen tegen omgevingsfactoren. Het probleem is echter dat we die zelf niet goed kennen.

b) De immuniteit behandelen door medicatie:

Bij lupus is er een verstoorde werking van de immuniteit. Er moet een oplossing gezocht worden om de verkeerde werking van de antistoffen te blokkeren. Daarin zijn twee grote groepen medicatie belangrijk: de oudere chemische geneesmiddelen en de nieuwe biomedicatie.

Oudere chemische geneesmiddelen worden al lang en terecht nog altijd gebruikt. Het zijn vaak tabletten zoals bv. Plaquenil® en Methotrexate®.
De klassieke chemische moleculen in Plaquenil® Methotrexate®, Imuran®, Cellcept®, cortisone, laten ons toe het immuunsysteem volledig plat te leggen, maar dat kan niet de bedoeling zijn. Een lupuspatiënt heeft een te sterk werkende immuniteit die alle cellen kan aanvallen, dus ook de goede. Het gebruik van de chemische middelen om het overactieve immuunsysteem te onderdrukken moet met mate gebeuren. Het doel is om de verkeerd werkende immuniteit niet helemaal, maar toch juist voldoende af te remmen. Een immuunsysteem dat te veel wordt onderdrukt, kan allerlei infecties veroorzaken.

De behandeling met deze chemische middelen heeft zijn deugdelijkheid bewezen en is bij lupuspatiënten nog steeds zeer efficiënt. Denk dus niet dat je arts ouderwets is of onvoldoende op de hoogte als hij deze oude chemische middelen voorschrijft. Integendeel, hij heeft gelijk om dit te doen, want ze zijn bijzonder nuttig.

Biomedicatie wordt gegeven om het immuunsysteem op een welbepaalde plaats te blokkeren, dus om een meer gerichte behandeling in te stellen. Dit is tegenwoordig het grote voordeel van deze medicatie, die we om twee evidente oorzaken ter beschikking hebben.

Dankzij wetenschappelijk onderzoek heeft men lupus beter leren begrijpen en weet men ook beter wat moet worden geblokkeerd of tegengehouden.

We zijn ook afhankelijk van de farmaceutische industrie die de laatste tijd vooruitgang heeft geboekt op het gebied van biomedicatie. Zonder hen waren we niet zover geraakt in de behandeling. Het is niet omdat wetenschappers een voorontwerp klaar hebben, dat zij geneesmiddelen kunnen maken. Zij hebben farmaceutische firma’s nodig die deze medicatie wereldwijd commercialiseren. Vele actoren zijn nodig bij de aanmaak van medicatie: artsen, wetenschappers, de farmaceutische industrie. Zij moeten samen ervoor zorgen dat de behandeling van lupus een grote slaagkans krijgt, door meer specifiek gerichte behandelingen. Iedereen zet zich in om de patiënten een betere levenskwaliteit te bezorgen.

c) De behandeling van de ziekte

Het is belangrijk, de verwikkelingen die een gevolg kunnen zijn van de aandoening of de medicatie te voorkomen en een beter inzicht te krijgen in het verloop van ziekte.

De grootste vooruitgang in de behandeling van lupus is een beter begrip van wat wel en wat beter niet wordt gedaan. De patiënt kan een betere kennis van de medicatie en een beter inzicht in de ziekte verwerven. Dat gaat van het optimaliseren van de medicatie, bv. door zo min of zo efficiënt mogelijk cortisone te gebruiken, tot het optimaliseren van begeleiding door maatschappelijke assistenten.

Sinds enkele maanden wordt er in l’Hopital de Hautepierre in Strasbourg opvoedingstherapie gegeven die zeer boeiend overkomt. Lupuspatiënten komen er gedurende anderhalve dag in kleine groepen bijeen. De begeleiders leren hen wat de ziekte inhoudt en wat de mogelijke behandelingen zijn. Dit doen ze in de eerste plaats om de patiënt gerust te stellen. Immers, meer dan door wat ook wordt stress veroorzaakt door het onbekende. Iemand is gespannen als hij niet weet wat er morgen kan gebeuren. Die stress is aanzienlijk, omdat men voor het onbekende niet kan vluchten. Dus, wie de ziekte niet begrijpt, begrijpt ook de behandelingen en de artsen niet.
Het is geweten dat bij een persoonlijke betrokkenheid met een ziekte, de patiënt enkel twee of drie informatiegegevens onthoudt van al wat werd meegedeeld. Artsen zijn slechte pedagogen. Zij geven meestal te veel informatie ineens en deze overvloed gaat altijd verloren.
Daarom is het belangrijk dat de informatie door de arts, de patiëntenvereniging en de ziekenhuizen met zogenoemde ‘opvoedingssessies’ worden aangevuld. Die vallen bijzonder in de smaak, zowel bij de patiënten als bij de verpleegkundigen. Dit systeem creëert een contactgroep, een groep die de patiënt kan opvangen. Vooral in de grote ziekenhuizen is dit nodig, omdat artsen en verpleegkundigen daar minder voor persoonlijk contact zorgen. Zij hebben steeds minder tijd, hoewel de patiënt nood heeft aan contacten en de verpleegkundigen evenzeer.
Deze elementen zijn van belang bij het optimaliseren van een behandeling. Men moet er alles aan doen opdat de patiënt zich goed zou voelen.
De medicatie volstaat niet, de patiënt heeft informatie nodig en daar moet de arts zich bewust van zijn. Dan pas zal de patiënt het gevoel hebben dat de arts niet een technicus is die enkel medicatie voorschrijft.

Het bijsturen van de lupusbehandeling

1. Tabak

Lupus en tabak zijn elkaars grootste vijanden. Wees daarom eerlijk en zeg je arts niet dat je gestopt bent met roken als dat niet zo is. Een goede vertrouwensrelatie is noodzakelijk. Tussen een patiënt die vertrouwen heeft in zijn arts en met wie hij goede contacten heeft en altijd eerlijk is, moet het klikken. Als je op consultatie gaat met de intentie om te liegen, bewust of onbewust, zal je je nooit op je gemak voelen. Als je nog rookt, zeg hem dan dat je er niet toe komt om te stoppen, waarop hij je zeker zal helpen om van je verslaving af te geraken. Doe hetzelfde met het innemen van je medicatie. Zeg het eerlijk als je dikwijls vergeet je medicatie in te nemen of dat je ermee stopte.

2. Plaquenil® (hydroxychloroquine)

Om het wat overdreven voor te stellen, zou elke lupuspatiënt Plaquenil® moeten nemen, zelfs bij huidlupus.”
Hieronder leest u waarom prof. Sibilia dat zegt.

Het is de meest efficiënte molecule bij chronische huidlupus en bij huidlupus in het algemeen. Jammer genoeg volstaat deze behandeling niet altijd en dat weten wij. Soms zijn we verplicht onze strategie te wijzigen en ingewikkelder behandelingen en veel zwaardere medicatie voor te schrijven met veel meer nevenwerkingen. Toch gaat het hier over de beste medicatie voor de behandeling van huidlupus.
In 1991 werd bewezen dat bij systeemlupus het gebruik van Plaquenil® lupusopvlammingen kan voorkomen.

Plaquenil met de werkzame stof hydroxychloroquine moet opgewaardeerd worden, want het is nuttig … en de onschadelijkheid bij zwangerschap werd bewezen.

Het is een uitzonderlijk goed medicament om stollingsstoornissen en een verlaagd lipidengehalte in het serum te voorkomen. Dat is belangrijk aangezien men weet dat het risico op cardiovasculaire ongevallen zoals een trombose vaak voorkomen bij lupus. Ter verduidelijking: een vrouw van 35 jaar heeft 50 maal meer kans om een hartinfarct te krijgen als ze lupus heeft, dan iemand die geen lupus heeft. Het gebeurt uiteraard zelden dat een vrouw van 35 jaar een hartinfarct krijgt, maar het komt veel vaker voor bij lupus.

Studies tussen de gebruikers en de niet-gebruikers van Plaquenil® hebben bewezen dat de overlevingskansen duidelijk beter scoren bij patiënten die Plaquenil® gebruiken. Voor hen is er dus een betere prognose.

Bij lupuspatiënten met cardiovasculaire verwikkelingen heeft men gezocht naar de oorzaak van het verergeren of wat een bescherming kon bieden bij cardiovasculaire problemen. Het best beschermend element, bij een lupuspatiënt met cardiovasculaire verwikkelingen is Plaquenil®.

Tijdens de zwangerschap zegt men soms dat het aangewezen is de behandeling met Plaquenil® te onderbreken. In tegendeel, men moet het verder nemen! Men heeft bewezen dat er geen risico’s zijn. Gedurende 40 jaar werd Plaquenil® afgeraden omdat men zich baseerde op één enkel geval. Nu weten we echter dat er geen enkele reden is om te zeggen dat het gebruik van Plaquenil® tegenaangewezen is. In tegendeel, het beschermt de baby en de moeder.

Een manier om de efficiëntie nog te verbeteren is om de hoeveelheid in het bloed te doseren. Technisch gezien is dit zeker haalbaar.
Twee Franse wetenschappelijke studies hebben aangetoond dat de patiënten met de beste hoeveelheid Plaquenil® in het bloed het dichtst bij een volledige remissie stonden. Anderzijds heeft deze studie voor het bepalen van die waarden, aangetoond dat 15% van de jonge vrouwen die hun artsen vertelden dat ze Plaquenil® innamen, dat helemaal niet deden. Met het ‘naleven’ van een behandeling bedoelt men ‘het naleven van de aanbevelingen van de arts, en dat is o.a. de medicatie die hij voorschrijft, innemen!’
Bij lupuspatiënten is dat naleven niet zo goed. Toch is het heel belangrijk. Stel dat je arts gelooft dat je Plaquenil® inneemt, maar je doet het niet. De arts zal de medicatie verhogen omdat hij veronderstelt dat de medicatie onvoldoende effect heeft. Deze medicatie is zwaarder en geeft ook meer risico’s. Het is dus om de patiënt te helpen dat men Plaquenil® doseert, niet om hem controlerend op te volgen.

Wordt vervolgd.

Lieve de Faudeur

Bijwerkingen van geneesmiddelen

Nu en dan worden we opgeschrikt door verontrustende berichten over medicatie, die ons via de media of andere kanalen bereiken.
Eind december 2010 kregen we de mededeling dat Pfizer vrijwillig besliste om het geneesmiddel Thelin® (werkzame stof sitaxentan), een middel tegen Pulmonale Arteriële Hypertensie (PAH), van de markt te halen omwille van twee dodelijke gevallen van leverfalen na gebruik ervan. Daarbij werd aangekondigd dat het Comité voor geneesmiddelen voor humaan gebruik van de European Medicine Agency (EMA) de veiligheid van de andere merken tegen PAH nauwlettend zou opvolgen.

Ik kan u verzekeren dat er heel wat verontruste telefoons en mails heen en weer vlogen om de juiste toedracht te vernemen: “Zijn die andere merken dan wel veilig genoeg?”

2012 was nog geen maand oud of we konden een alarmerend bericht over chloroquine lezen. Zoiets doet je toch rillen als je elke dag dat medicijn inneemt.

Hoe moet onze houding zijn ten aanzien van dergelijke berichten?

Wat is een bijwerking van geneesmiddelen?

‘Een bijwerking is een schadelijk en/of onbedoeld effect dat optreedt bij de toepassing van een geneesmiddel in een gebruikelijke dosering voor de preventie, diagnose of behandeling van een ziekte of aandoening.’

Deze definitie werd geformuleerd door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO).
Onverwachte effecten van voedings- of genotmiddelen (drugs) en gevolgen van een overdosering vallen hier dus niet onder. (Zie verder.)

We houden het bij twee grote groepen:

  • 1. bijwerkingen van het geneesmiddel
  • 2. patiëntgebonden bijwerkingen.

1. Een bijwerking van het geneesmiddel

De farmacologische effecten van het geneesmiddel

Hier wordt de bijwerking veroorzaakt door de werkzame stof van het geneesmiddel.

Ze is afhankelijk van de dosis: hoe hoger de dosis in het geneesmiddel, hoe groter de kans op bijwerkingen. Bv. Aspirine® (acetylsalicylzuur) geeft bij (langdurig) gebruik maagklachten en maagbloedingen; ook kan ademnood optreden.
Amoxicilline® en Clamoxyl®, antibiotica afgeleid van penicilline, geven maag- en/of darmklachten.
Langdurig gebruik van ontstekingswerende middelen zoals Naprosyne® of Feldene® kunnen de bloeddruk doen stijgen.

Bijwerkingen kunnen ook veroorzaakt worden door een overdreven therapeutisch effect. Zo gebruiken diabetespatiënten medicijnen of insuline om ervoor te zorgen dat de bloedsuikerspiegel niet te hoog wordt. Deze medicijnen kunnen een hypoglykemie (een te lage bloedsuikerspiegel) veroorzaken. Andere voorbeelden: een te sterk vertraagd hartritme door Lanoxin®, bedoeld om het hartritme te vertragen; een te lage bloeddruk door een bloeddrukverlager; sufheid door een kalmerend geneesmiddel, …
Ook natuurlijke middelen kunnen een overdreven werking veroorzaken. Zo stimuleert echinacea purpura (rode zonnehoed) het afweersysteem. Bij aandoeningen zoals CIB die te wijten zijn aan een overdreven reactie van het immuunsysteem kunnen bepaalde symptomen weer bovenkomen. Voor CIB is deze plant absoluut af te raden. (zie Bindweefsel nr. 52)
Dergelijke bijwerkingen komen veelvuldig voor en ze worden meestal al opgemerkt in de grote klinische onderzoeken die in het kader van de registratie van het geneesmiddel worden uitgevoerd.
Na goedkeuring door het Europese geneesmiddelenbureau wordt het geneesmiddel geregistreerd en aan de apotheken geleverd. De studies na verkoop (Fase 4) laten toe de voor- en nadelen van het medicijn te evalueren onder reële praktijkomstandigheden en bij specifieke patiëntengroepen. (TS nr. 45)

We kennen ook bijwerkingen met een zeer lange latentietijd*. Voorbeelden zijn carcinogene effecten en effecten op de voortplanting. Juist door hun lange latentietijd zijn deze bijwerkingen soms zeer moeilijk te ontdekken.

*Tijd tussen het eerste gebruik van het geneesmiddel en het optreden van de bijwerking.

Opgelet!

Een bijwerking hoeft niet noodzakelijk veroorzaakt te worden door de werkzame stof in een geneesmiddel, maar kan ook het gevolg zijn van de gebruikte hulpstoffen. We denken aan stoffen waardoor het geneesmiddel een vorm krijgt (tablet, capsule, zetpil); kleur- en smaakstoffen; vulstoffen om tabletten een betere structuur te geven, maar ook om kleine hoeveelheden werkzame stof genoeg volume te geven om ze zorgvuldig te kunnen doseren; bindmiddelen om het poedermengsel tot een tablet te kunnen persen; glijmiddelen om een tablet glad te maken, waardoor het inslikken en de transit door de slokdarm gemakkelijker is; middelen die invloed hebben op de snelheid waarmee een tablet in de maag uiteenvalt of een maagbeschermend laagje dat ervoor zorgt dat het geneesmiddel pas in de darm uiteenvalt; middelen die zorgen voor een vertraagde afgifte van de werkzame stof in het bloed (= retard-vorm); bewaarmiddelen; … Zo kunnen patiënten met coeliakie ernstige klachten krijgen als zij een geneesmiddel gebruiken waarin gluten verwerkt zitten.

De kans op bijwerkingen wordt gewoonlijk groter bij hogere doseringen van de werkzame stof in het geneesmiddel. Verhoog dan zelf de dosis niet door meer te gebruiken dan op het etiket of in de bijsluiter voorgeschreven staat.

Wisselwerking tussen geneesmiddelen

Hier hebben we te maken met een bijwerking die niet voorkomt bij elk middel afzonderlijk, maar wel bij de combinatie van verscheidene geneesmiddelen. Die kan een versterking of verzwakking van de werking van een van de gebruikte geneesmiddelen geven.

Ook kan de bijwerking van één geneesmiddel versterkt worden in combinatie met andere middelen.

Natuurlijke middelen kunnen eveneens de werking van een geneesmiddel beïnvloeden. Denken we maar aan sint-janskruid dat de neiging heeft andere geneesmiddelen sneller af te breken. Dat is belangrijk om weten voor wie een immunosuppressivum zoals Cellcept® of Imuran® inneemt. (BW nr. 52)

Ook zelfhulpmedicatie, dit zijn geneesmiddelen die u zonder voorschrift kunt krijgen, of alternatieve geneesmiddelen kunnen een bijwerking veroorzaken in combinatie met de geneesmiddelen die u gewoonlijk inneemt.

Wisselwerking tussen het geneesmiddel en voedsel of drank

Ook sommige voedingsstoffen en dranken kunnen de werking van geneesmiddelen versterken of afremmen.

Het gebruik van alcohol wordt dikwijls afgeraden als men geneesmiddelen neemt. We weten dat de versuffende werking wordt versterkt door slaapmiddelen (en omgekeerd).
De door alcohol optredende maagirritatie verergert de bijwerkingen van geneesmiddelen op het maagslijmvlies. Berucht zijn maagonvriendelijke middelen zoals de antireumatische pijnstillers (bv. Ibuprofen®, Aspirine en Diclofenac®).

Bisfosfonaten (tegen botontkalking) moeten ingenomen worden met calciumarm water (zie Bindweefsel nr. 47).

Ook voedsel (bv. pompelmoes en het sap ervan) kan de werking van bepaalde geneesmiddelen beïnvloeden.

Lees aandachtig de bijsluiter en in het bijzonder de rubriek ‘Wat moet u weten alvorens u het geneesmiddel inneemt?’
Vraag informatie aan uw arts en/of apotheker over mogelijke bijwerkingen en hoe u deze kunt verzachten door een aantal voorzorgen te nemen (namelijk met betrekking tot de in te nemen hoeveelheid, het moment van inname, de invloed van drank en voeding.

De patiëntgebonden bijwerkingen

Hier wordt de bijwerking niet veroorzaakt door de werkzame stof van het geneesmiddel, maar door de individuele eigenschappen van de patiënt.

Het betreft een ongewenste, onvoorspelbare, plotse bijwerking die zich zelden manifesteert bij patiënten en niet gebonden is aan de gebruikte dosis.
De patiënt zal op een abnormaal sterke (en mogelijk dodelijke) manier reageren op het product.
Deze reactie mag men niet veralgemenen. Men kan dus niet concluderen dat patiënt B of X ook een dergelijke reactie zal ontwikkelen als patiënt A dat wel deed.
Misschien zijn de twee dodelijke gevallen van leverschade na het innemen van Thelin® te verklaren door een patiëntgebonden bijwerking?

Door hun zeldzame karakter worden die bijwerkingen vaak niet opgemerkt in de klinische onderzoeken naar nieuwe geneesmiddelen, maar komen ze pas aan het licht na registratie, wanneer grote groepen mensen het geneesmiddel gaan gebruiken.

Als men het geneesmiddel niet meer inneemt, verdwijnt de bijwerking.

Hoe is deze nevenwerking te verklaren?

Ze is zeer moeilijk te onderzoeken, gezien de zeldzaamheid van de reactie. Wetenschappers trachten ze te verklaren op basis van drie hypothesen: de eerste twee hypothesen steunen op het fenomeen van auto-immuniteit (patiënt maakt antistoffen aan die tegen eigen lichaamscellen reageren), de derde hypothese baseert zich op een onverklaarbare metabolische reactie los van de immuniteit.

Oorzaken van patiëntgebonden bijwerkingen:

Afwijkend verdelingsvolume:
Het verdelingsvolume of Distributievolume wordt berekend als volgt:
Sommige stoffen hebben de eigenschap dat ze vooral in het bloed blijven zitten, andere vloeien sterk uit naar het vetweefsel, andere verdelen zich over het totale lichaamsvocht, en weer andere worden sterk aan eiwitten gebonden.

Direct na (intraveneuze) toediening van een farmacon (de werkzame stof van een geneesmiddel) kan de concentratie van het geneesmiddel in het bloedplasma worden bepaald. Uit deze concentratie en de toegediende dosis kan eenvoudig het verdelingsvolume worden berekend.
Het verdelingsvolume is een chemische wiskundige formule, uitgedrukt in liters.

Bij een normaal volwassen mens is het bloedvolume ongeveer 5 tot 6 liter. Soms echter is het berekende verdelingsvolume vele malen groter, wel tot honderden liters, hetgeen fysiek onmogelijk is. Men spreekt dan van een fictief of schijnbaar verdelingsvolume. Oorzaak hiervan is dat het farmacon niet in de bloedbaan blijft zitten, maar zich onmiddellijk bindt aan eiwitten, in het vetweefsel gaat zitten of zich op andere manieren aan de bloedbaan onttrekt. Het berekende volume is niet meer realistisch, maar het is wel een belangrijke grootheid in het farmacokinetische gedrag van het farmacon.

Dus als iemand een sterk afwijkend verdelingsvolume heeft, zal de farmacokinetiek* van het geneesmiddel sterk afwijken bij die persoon t.o.v. een ander. En bovendien kan het innemen van een geneesmiddel via de mond ook nog meer verschillende waarden geven als gevolg van de passage door de maag. Dus enorme individuele variaties zijn mogelijk!

*Farmacokinetiek beschrijft wat er in het lichaam met de medicatie gebeurt: de opname van de stof in de bloedbaan, de verdeling van de stof over het lichaam, de chemische omzetting van een stof en het verwijderen van de stof uit het lichaam.

Afwijkend metabolisme: de lever
De lever is een zeer complex orgaan waarin zeer veel chemische reacties plaatsgrijpen met voedsel, bloed en geneesmiddelen. Sommige zijn voorspelbaar, andere onvoorspelbaar. Veel geneesmiddelen worden niet alleen afgebroken in de lever, maar tevens omgevormd tot andere stoffen, die ook mogelijk een geneeskrachtige of toxische werking hebben. Het goed of minder goed functioneren van iemands lever kan dus een enorme invloed hebben op de goede werking van een geneesmiddel.

Afwijkende nierfunctie
De nieren zijn eveneens een zeer belangrijk orgaan, maar dan meer omdat ze betrekking hebben op de bloedfilterhuishouding. Allerlei onzuiverheden, maar ook geneesmiddelen worden uit het bloed gefilterd en verwijderd. Als de nefronen of de nieren niet meer goed werken (blokkade, ontsteking, enz.), zal dit ook weer een grote invloed hebben op de werking van het betreffende geneesmiddel (mogelijk overdosering, enz.). (Afbeelding zie Bindweefsel nr. 57 blz. 12)

Comorbiditeit
Dit is het voorkomen van twee of meer stoornissen of aandoeningen tegelijk bij een patiënt.
Bv. een alcoholist (met een chronisch leverprobleem) die reuma heeft; een reumapatiënt met de ziekte van Crohn; of nog erger: een alcoholist (levertoxisch) die tegelijk aspirine (niertoxisch) en Tracleer (bosentan) neemt … De mogelijkheden zijn onuitputtelijk, maar ze kunnen levensgevaarlijk zijn.

Bijwerkingen
Als een bijwerking optreedt, neem dan onmiddellijk contact op met uw arts en/of apotheker om te weten hoe u uw behandeling verder moet zetten.
Afhankelijk van de intensiteit en de ernst van de bijwerkingen kan uw arts onder andere aandringen op

  • een verlaging van de voorgeschreven hoeveelheid, want de bijwerkingen kunnen gerelateerd zijn aan de toegediende dosis van het geneesmiddel;
  • de stopzetting van uw behandeling;
  • de vervanging van het geneesmiddel door een ander geneesmiddel;
  • de voortzetting van uw behandeling.

Vraag uw arts eerst of u tijdens de zwangerschap of borstvoeding medicijnen die u al gebruikte, zelfzorgmedicijnen of alternatieve middelen mag (blijven) nemen.

Hoe een krantenartikel misleidend kan zijn

Wat nu met het persbericht over chloroquine?

De persoon over wie in het bericht sprake is, nam Nivaquine® met als werkzame stof chloroquine, een geneesmiddel dat oorspronkelijk gegeven werd tegen malaria.

Meestal wordt Plaquenil® voorgeschreven, ook een antimalariamiddel. De werkzame stof van Plaquenil® is hydroxychloroquine.

Het is geweten dat antimalariamiddelen voor aandoeningen van het netvlies kunnen zorgen, vooral bij het langdurig gebruik van te hoge doseringen.

Bij het gebruik van antimalariamiddelen is de dosis van heel groot belang en moet de patiënt het advies van de arts respecteren. De aangewezen dosis is 6 mg per kg lichaamsgewicht van de patiënt, per 24 uur.
Uit ervaring weten de artsen dat Plaquenil® een zeer veilig en nuttig medicament is, dat uiterst zelden nevenwerkingen veroorzaakt. Toch is bij het innemen van beide geneesmiddelen een regelmatige oogcontrole nodig.

De voordelen van Plaquenil® worden hier beschreven.

M.-L. Van Roosebeke

Met dank aan de heer Ongena voor het controleren van dit artikel.

Prof. dr. L. Verbruggen, VU Brussel, antwoordt

verbruggenPolymyositis (PM) is een ziekte waarbij de spieren ontsteken. (Afbeelding zie Bindweefsel nr. 57 blz. 15)
Wanneer polymyositis samengaat met een bepaalde soort huidontsteking spreekt men van dermatomyositis (DM) (derma = huid). (Afbeeldingen zie Bindweefsel nr. 57 blz. 15)

Kan polymyositis tot volledige verlamming leiden?

Polymyositis geeft een spierverzwakking die in sommige ernstige gevallen zware beperkingen kan veroorzaken. Gelukkig kunnen we de laatste jaren bij de meeste mensen de spierkracht en de uithouding onder controle houden door een combinatie van verschillende behandelingen samen met oefentherapie.

Kunnen, zoals bij lupus, alle organen aangetast worden?

Er zijn wel verschillen met lupus.
Niet zozeer de nieren of het centrale zenuwstelsel worden aangetast, maar specifieke huidaantastingen zijn wel mogelijk. Dan spreekt men over dermatomyositis met o.a. oedeem rond de ogen en uitslag rond de knokkels van de handgewrichten.

Er kan een longziekte ontstaan, enerzijds door een interstitiële ontsteking (ontsteking tussen de longblaasjes) en anderzijds door de verzwakking van de spieren waardoor een verminderde ademhaling optreedt.
Slikproblemen en een gestoorde transit kunnen voorkomen, door ernstige verzwakking van de spieren.
Ook artritis en gewrichtspijn kunnen optreden, soms wat aantasting van het hart, maar meestal niet zo prominent.
Dus PM/DM geeft een minder brede waaier aan orgaanaantasting dan lupus.

Speelt de thymus een rol bij het ontstaan van de aandoeningen?

Eigenlijk weet men niet waar PM/DM ontstaat. Naast genetische factoren spelen ook externe factoren een rol: infectie, UV-licht, medicatie. De eigenlijke oorzaak is nog niet bekend.

De thymus is een orgaan dat bij kinderen aanwezig is maar dat verschrompelt na de puberteit. Het is heel belangrijk bij het ontstaan en de ontwikkeling van het immuunsysteem en heeft een regulerende rol in allerlei processen. Misschien zal er dus ooit een duidelijker verband blijken, maar nu is dit in de meeste gevallen niet zo goed aangetoond.

Ik denk dat de vraagsteller verwart met ‘myasthenia gravis’, een auto-immuunziekte waarbij de thymus een meer centrale rol speelt.

Er is een klein aantal gevallen van PM beschreven als gevolg van hormonale veranderingen en veranderingen in de stofwisseling door een tumor (kankergezwel).

Zijn tintelingen in de onderbenen en voeten typisch voor DM?

Dat zou ik niet typisch durven noemen, maar neuropathie (zenuwaandoening) is mogelijk. Men vindt daar een paar beschrijvingen over.

Kan haarverlies voorkomen bij DM?

Haarverlies (alopecia) kan voorkomen, maar meestal gebeurt dat zonder littekenvorming en lijkt het wat op sommige vormen bij lupus.

Hoe komt het dat bij lupus vaak vasculitis voorkomt?

Lupus is een auto-immuunziekte met veel autoantistoffen. Daar kunnen zich immuuncomplexen vormen die ook in de bloedvatwand kunnen neerslaan. Vasculitis kan dus bij sommige patiënten een onderdeel zijn van de aandoening.

Wat is het verschil tussen vasculitis en ANCA’s geassocieerde vasculitis?

Er zijn vormen van vasculitis die niet geassocieerd zijn met ANCA’s en andere wel. Hier volgen enkele met ANCA’s geassocieerde vormen.

Granulomatose met PolyAngiïtis, (GPA) de ziekte van Wegener.
De meerderheid van die patiënten hebben een subtype van die ANCA’s dat gekenmerkt is door granulomateuze letsels , vnl. in het keel-neus-oorgebied. Ook kunnen huidletsels, en, als de ziekte zich verder ontwikkelt, allerlei orgaanaantastingen voorkomen.

Microscopische PolyAngiïtis (MPA) waarbij men een ander subtype ANCA’s ziet. Spier- en gewrichtspijn, artritis kunnen soms een paar jaar aanslepen vóór zich meer uitgesproken tekenen van aantasting openbaren: nieren, huid enz.

Nog een vorm van ANCA-positieve vasculitis is het Churg-Strauss syndroom (allergische angiitis en granulomatose) die begint met een allergiebeeld. Die patiënten krijgen op relatief latere leeftijd, 35 jaar, astma en allergische rhinitis (neusontsteking), neuspoliepen enz. Later ontwikkelt zich dan een meer algemeen beeld van de ziekte.

Ik ben al jaren in behandeling voor sclerodermie. Nu denkt de dokter dat ik de ziekte van Buerger heb. Hoe kan dat?

In de beginfase van sclerodermie, zeker als ook het Raynaud-fenomeen aanwezig is, heeft men problemen met de doorbloeding van de perifere bloedvaten: handen, armen, voeten, benen.

De ziekte van Buerger (tromboangiitis obliterans) komt vnl. voor bij jonge mannen die roken. Het is een ontsteking van de perifere bloedvaten. Deze aandoening kan in de beginfase ook een beeld van verminderde doorbloeding geven, die wat verwarring kan geven met sclerodermie.
Men moet soms een differentiaaldiagnose maken om de juiste aandoening te kennen.

(Noot van de red. Een differentiële diagnose wordt gesteld wanneer twee of meerdere ziekten het ziektebeeld kunnen verklaren en het nog niet mogelijk is tot een definitieve diagnose te komen. Verder onderzoek zal erop gericht zijn één of meerdere elementen van de differentiële diagnose uit te sluiten tot uiteindelijk het liefst slechts één mogelijkheid overblijft.)

Prof. dr. L. De Clerck, UZ Antwerpen, antwoordt

de_clerck

Worden de ogen van patiënten met Sjögren vaker geïnfecteerd dan bij andere mensen?

Patiënten met Sjögren hebben minder speeksel en minder traanvocht waarin antibacteriële stoffen aanwezig zijn. Dat maakt dus dat ze gemakkelijker infecties hebben.

In de ogen zien we een gele aanslag. Dat is de typische bacteriële infectie die bij patiënten met Sjögren meer voorkomt dan bij de doorsnee bevolking.
Ook tandbederf door een tekort aan speeksel komt meer voor.
Goede tandhygiëne en goede opvolging met kunsttranen en het bestrijden van de ooginfectie zijn belangrijk.

Door Sjögren heb ik veel last van droge en brandende ogen. Nu moet ik een leesbril dragen. Kunnen mijn ogen niet gelazerd worden, zodat ik geen bril hoef te dragen?

Na een laserbehandeling zijn de ogen bij iedereen vaak wat geïrriteerd. Bij patiënten met Sjögren, die door de aandoening zelf al geïrriteerde en brandende ogen hebben, zal de irritatie niet gevaarlijker of nadeliger, maar nog sterker zijn. Ik zou u aanraden geen laserbehandeling te laten doen, maar een leesbril te kopen.

Als Sjögrenpatiënt heb ik elke dag slijmproppen in de keel. Hoe ontstaan die en wat kan ik daartegen doen?

Een Sjögrenpatiënt heeft gemakkelijker bronchitis, net als mensen die veel roken. Die slijmproppen kunnen verwijderd worden met bronchoscopie of lavage, maar dat is niet aan de orde.

Soms helpt het gebruik van een aerosol omdat de slijmen hierdoor wat vochtiger worden en gemakkelijker op te hoesten zijn.
Wanneer de patiënt dikwijls bronchitis heeft, kan kinesitherapie met tapages nuttig zijn. Ook kan de NKO-arts spoelingen van de neus aanraden.

Komt schildklierontsteking meer voor bij mensen met CIB dan bij de doorsnee bevolking?

(Afbeelding zie Bindweefsel nr. 57 blz. 16)
Auto-immune schildklieraandoeningen komen vaker voor bij patiënten met lupus en Sjögren omdat zij ook eerder antistoffen tegen de schildklier aanmaken. Dat kan leiden tot ontsteking van het schildklierweefsel en zo tot een slechter werkende schildklier.
Endocrinologen zullen patiënten met lupus en Sjögren zeker testen op schildklierproblemen. Als die aanwezig zijn, worden ze ook behandeld.

M.-L. Van Roosebeke

Prof. dr. F. De Keyser, UZ Gent, antwoordt

de_keyser

Ik neem al 7 jaar methotrexaat. Beterschap is er niet: ik blijf verstijven en pijn hebben.
Zijn er nu echt geen middelen tegen sclerodermie? Kan biotherapie gebruikt worden?

Als er een nieuw geneesmiddel op de markt komt, is het alsof de oude afgedaan hebben. Soms wordt dat ook in de hand gewerkt door de industrie. Na een tijd komt er een evenwicht: wat zijn de waarden van de klassieke geneesmiddelen en welke meerwaarden bieden de nieuwe geneesmiddelen?

Voor systeemsclerose is er een zekere achterstand in de ontwikkeling van de nieuwe biotechnologieën. Dat heeft voornamelijk te maken met de zeldzaamheid van de ziekte.
Klinische studies om nieuwe medicijnen te ontwikkelen vergen een grote groep mensen die willen meewerken. Voor reumatoïde artritis bv. waaraan 1% van de bevolking lijdt, is het gemakkelijker om een groep van een paar honderd mensen samen te stellen voor een studie. Maar voor systeemsclerose met een voorkomen van 1/2000 à 1/3000 is dat heel wat moeilijker.

Het ontwikkelen van een nieuw medicijn is heel duur. De aandacht van de onderzoekers gaat dan ook eerst naar de ziekten die het meest voorkomen, want daar is een grotere markt voor. Soms moeten wij de farmaceutische industrie aanwakkeren om ook voor weesziekten medicatie te ontwikkelen.
Er zijn wel enkele belangrijke doorbraken geweest, o.a. bosentan, dat onder de merknaam Tracleer® op de markt wordt gebracht voor het verzorgen van wondjes. Enkele andere zijn nog in onderzoek. (Afbeelding zie Bindweefsel nr. 57 blz. 17)

Het is aan ons om de klassieke medicatie waarover we vandaag beschikken, zoals Ledertrexate®, Cellcept®, bloeddrukverlagende middelen, zo optimaal mogelijk te gebruiken. Daarmee kunnen we al een heel deel patiënten met sclerodermie helpen.

M.-L. Van Roosebeke

Ik voel me vandaag verschrikkelijk MOE

theo_quintens_150pxDokter Theo Quintens, huisarts in Leopoldsburg en vaste medewerker aan de redactie van ons tijdschrift Bindweefsel, toont aan hoe je met de Fatigue Severity Scale (FSS), een schaal die de ernst (Severity) van vermoeidheid (Fatigue), de graad van vermoeidheid kunt bepalen.

Moeheid en pijn vinden we vaak terug bij mensen met chronische bindweefselziekten. Bij meer dan 95% van onze mensen vinden we inderdaad één of beide van deze verschijnselen terug, min of meer frequent en min of meer intens.
Vermoeidheid kan aanleiding geven tot verschillende andere verschijnselen zoals pijn en neerslachtigheid en beïnvloedt zeer veel facetten van ons dagelijks leven.
Ondanks de belangrijke invloed van deze symptomen op ons ‘ziek’ aanvoelen, zijn ze niet exact te meten of te objectiveren. Je kan je bloeddruk laten meten, je gewicht nagaan op de weegschaal, je temperatuur bepalen en vele andere verschijnselen objectief laten meten en optekenen. Maar twee belangrijke zaken, pijn en moeheid, zijn puur subjectief, gebaseerd op persoonlijk ‘aanvoelen’ en niet objectiveerbaar of reproduceerbaar door een of ander toestel of meetapparaat.

FSS (Fatigue Severity Scale)

In dit artikel probeer ik uit te leggen hoe je moeheid wel kan vastleggen in een cijfer. We baseren ons hierbij op de FSS (Fatigue Severity Scale), een schaal die de ernst (Severity) van vermoeidheid (Fatigue) bepaalt.
Met dit ‘instrument’ proberen we de graad van de ernst van onze vermoeidheid in een getal uit te drukken.

Op elk van de negen stellingen plakken we een score van 1 tot 7 punten waarbij 1 betekent ‘helemaal niet eens met de stelling’ en 7 betekent ‘helemaal eens met de stelling’. Hoe hoger het getal hoe meer problemen men dus heeft met zijn moe zijn.
De vragenlijst probeert bij de patiënt een antwoord te ontlokken over de ernst van de vermoeidheidsymptomen zoals die ervaren worden en in relatie staan met de dagelijkse activiteiten. Zoals het fysiek functioneren, beweging en bezigheden, oefeningen en werk, privéleven en sociale contacten.

De negen stellingen zijn:

  1. Mijn motivatie is lager als ik moe ben (1—7)
  2. Beweging veroorzaakt moeheid (1—7)
  3. Ik ben gemakkelijk vermoeid (1—7)
  4. Vermoeidheid belemmert mijn fysiek functioneren (1—7)
  5. Vermoeidheid zorgt vaak voor problemen (1—7)
  6. Mijn vermoeidheid belet volgehouden fysiek functioneren (1—7)
  7. Vermoeidheid verstoort het uitvoeren van bepaalde taken en verantwoordelijkheden (1—7)
  8. Vermoeidheid is één van mijn drie meest onbekwaam makende symptomen (1—7)
  9. Vermoeidheid zorgt voor storingen in mijn werk, bij mijn familie of sociaal leven (1—7)

De stellingen gaan over de ernst en de hoeveelheid van vermoeidheid, maar 5, 7 en 9 slaan meer op de motorische, cognitieve* en sociale consequenties ervan.
* waarnemen, denken, herinneren, taal …

Resultaat

Om een resultaat in cijfers uit te drukken, tellen we de negen uitkomsten op en delen deze som door negen zodat we in feite het gemiddelde van deze uitkomsten bekomen, een getal ergens tussen 1 en 9.
Wanneer je uitkomt op 3 of meer (≥3) dan kan je stellen dat je last hebt van vermoeidheid en hoe hoger het getal des te meer last natuurlijk. Belangrijk is wel dat dit getal in de loop van de tijd bij eenzelfde persoon wel op en neer kan schommelen.

Gezien het subjectieve karakter is het moeilijk om aan de hand van deze score patiënten onderling te vergelijken, maar wel nuttig is het, om bij eenzelfde persoon de graad van vermoeidheid te volgen in de loop van zijn aandoening en te zien bijvoorbeeld of een bepaalde behandeling nuttig is om de moeheid te bestrijden. Men kan de moeheid opvolgen en zien of deze toe- of afneemt.
Twee individuen met elkaar vergelijken is op deze wijze niet mogelijk, maar men kan wel bepaalde groepen met elkaar vergelijken omdat de gemiddelden dan constante waarden bereiken.

In verschillende studies heeft men dankzij dit FSS-instrument kunnen aantonen dat bijvoorbeeld lichaamsbeweging (wandelen, turnen, fietsen en dergelijke) een gunstige invloed heeft op de beleving van de moeheid. Dat roken, softdrug gebruik, arm zijn en blank* zijn ongunstige factoren zijn, en dat hogere opleiding, bezigheid, drinken, sociaal goed omringd zijn, man zijn, jong zijn, actief zijn en de aanwezigheid van bepaalde antistoffen in het bloed (anti-dsDNA, anti-Smith en antifosfolipiden) eerder gunstige factoren zijn.

* Blank zijn is een gunstige factor wat betreft de kans om bv. lupus te krijgen. Zwarte mensen hebben daar duidelijk meer kans toe.
Maar als je als blanke aan een chronische inflammatoire bindweefselziekte lijdt, dan heb je wel gemiddeld meer last van vermoeidheid dan de gemiddelde zwarte patiënt met dezelfde aandoening.
Let wel de verschillen zijn niet echt groot, maar statistisch toch significant.

Praktisch: hoe gebruiken

De vragen zijn relatief eenvoudig door de patiënt zelf in te vullen. Door zijn beknoptheid kan dat gemakkelijk op vijf minuutjes gebeuren.
De scoring is gebaseerd op een zeven puntenschaal, een schaalrangschikking van één tot zeven met volgende betekenis:

  • 1 betekent dat men het sterk oneens is met de verklaring;
  • 7 betekent dat men het sterk eens is met de verklaring;
  • van 2 tot 6 betekent een gradatie die meer naar 1 of meer naar 7 neigt.

De totaalscore van de 9 stellingen bevindt zich tussen minimaal 9 (totaal oneens met alle stellingen) en 63 (totaal eens met alle stellingen). Deze totaalsom wordt dan gedeeld door 9 waardoor men het gemiddelde krijgt van alle stellingen, een getal tussen 1 en 7 wat de score duidelijk en bruikbaar maakt.
Hoe hoger de score, des te groter is de vermoeidheid en de impact van deze vermoeidheid op het dagelijks functioneren.
Het loont zeker de moeite om het voor uzelf eens uit te testen en het kost je amper 5 minuutjes.
Zo kan je je eigen vermoeidheid vergelijken met gezonde mensen en mensen met bepaalde aandoeningen.
Bijvoorbeeld:
Gezonde personen scoren ongeveer 2,8
Bij Sjögren scoort de meerderheid (67%) boven de 4
Lupuspatiënten scoren gemiddeld 4,6
Sclerodermie: 4,7
MS-patiënten: 5,1
Personen met CVS (chronisch vermoeidheidssyndroom) scoren 6,1

Scoor je onder de 3 dan mag je zeker stellen dat je niet ongezond moe bent, scoor je boven de 4 dan mag je zeker spreken van matige tot hoge vermoeidheid.

Uit de literatuur blijkt dat dit een goede methode kan zijn om te zien of iemand ja dan neen een chronische ziekte heeft, maar de uitslag zegt niets over de juiste aard van de chronische aandoening.
CIB-patiënten scoren gemiddeld tussen 4,5 en 4,7. (Afbeelding zie Bindweefsel nr. 57 blz. 19)

Besluit:

Het bepalen van de FSS is een eenvoudige en snelle methode om je graad van vermoeidheid te bepalen en in een cijfer vast te leggen. Het laat toe om te oordelen of je vermoeidheid normaal of pathologisch is en om in de loop der tijd de toe- of afname te volgen.

Dr. Theo Quintens, huisarts

Verzekeringen

verzekeringen

Algemene praktische tips voor wie ziek (geweest) is en een verzekering wil afsluiten.

1. Neem de tijd om je uitvoerig te informeren.
Je kan bij verschillende instanties een offerte laten opmaken. Vergelijk de dekking en kostprijs van de verschillende offertes.
Heb aandacht voor de uitsluitingen bv. kosten sterilisatie, esthetische ingrepen, al bestaande ziekten, …
Let erop dat de ziekte of aandoening waaraan je lijdt, toch is opgenomen in de polis.

Kijk na of alle ziekenhuizen onder het toepassingsgebied van de polis vallen. (Soms worden MS-klinieken, palliatieve eenheden, psychische ziekenhuizen, pijnklinieken, … uitgesloten.)
Bij bestaande ziekten: de verzekeringsmaatschappij mag niets uitsluiten waarvan ze weet dat de persoon drager is, maar er nog geen symptomen zijn vastgesteld door een diagnose.

2. Vul de medische vragenlijst waarheidsgetrouw in.
Verzwijg geen info. Als je dat toch doet, heeft de verzekeraar het recht om de verzekering op te zeggen of niet uit te betalen als dit later blijkt.
Je bent niet verplicht genetische informatie mee te delen aan de verzekeraar. Die informatie heeft immers geen betrekking op de huidige gezondheidstoestand.
De behandelende arts van de verzekeringsnemer kan verklaringen afleggen die nodig zijn voor het afsluiten van de verzekering. Die verklaringen mogen enkel aan de adviserend geneesheer van de verzekeringsmaatschappij worden doorgegeven. Die mag enkel relevante informatie doorgeven aan de verzekeringsmaatschappij.

3. Als je geen verzekering krijgt, is de verzekeraar verplicht de reden van de weigering schriftelijk te vermelden.
Vraag om uitleg op papier als je die niet krijgt. Mogelijk kan je de verzekering wel krijgen onder bepaalde extra voorwaarden. De antidiscriminatiewet verbiedt immers discriminatie omwille van gezondheidsredenen.
Ga ook langs bij andere verzekeraars (kleine maatschappijen of ziekenfondsen), zij hebben immers allemaal hun eigen beleid

4. Bij het medisch onderzoek voor het afsluiten van een verzekering mogen geen technieken van genetisch onderzoek toegepast worden die de toekomstige gezondheidstoestand bepalen.

5. Aandacht hebben voor de individuele verderzetting van een collectieve verzekering.
De polis moet garanderen dat de collectieve overeenkomst kan worden verdergezet zonder een nieuwe medische vragenlijst.
Kijk ook of gezinsleden de collectieve verzekering individueel kunnen verder zetten. Dat is belangrijk wanneer één van de gezinsleden een ziekte of aandoening heeft die in de huidige verzekering wel is verzekerd, maar misschien niet meer in een andere verzekering.

Contacteren bij problemen:
Het Vlaams Patiëntenplatform vzw.
Bij discriminatie: klacht indienen op basis van de antidiscriminatiewet bij het Centrum voor gelijkheid van kansen en racismebestrijding, dienst niet-raciale discriminatie. Groen (gratis) nummer: 0800 17364 of betalend nummer: 02 212 30 30.

Bron: Vlaams Patiëntenplatform

Het Vlaams Patiëntenplatform gaf een brochure over ‘Verzekeringen’ uit, die u kunt downloaden: www.vlaamspatientenplatform.be (Ga naar Publicaties en dan naar Brochures); of als CIB-lid gratis kunt bestellen bij Vlaams Patiëntenplatform, Groenveldstraat 15, 3001 Heverlee. Tel. 016 23 05 16; of verkrijgen tijdens een voordracht van de CIB-Liga.

[lastupdated]