Info over uw ziekteverzekering

Inleiding

Biedt uw werkgever u een hospitalisatieverzekering aan? Dan mag u zich gelukkig prijzen. De medische kosten stijgen jaar na jaar. Een overbodige luxe is zo’n verzekering dus niet. Want als u zelf een hospitalisatieverzekering moet afsluiten, kost dat handenvol geld.

U kent wellicht het DKV-verhaal: elk jaar stijgt de prijs van de hospitalisatieverzekering bij deze verzekeraar aanzienlijk. Dit jaar alleen al met 6,25 procent voor wie een eenpersoonskamer wenst. DKV doet dat naar eigen zeggen om redenen van rentabiliteit. Velen vragen zich dan ook af of de individuele ziekteverzekering ook hier de richting uitgaat van die in de Verenigde Staten. Daar is zo’n verzekering alleen nog weggelegd voor de rijken.

De hospitalisatieverzekering, ook wel ziektekostenverzekering genoemd, vergoedt de kosten die het ziekenfonds niet terugbetaalt. Meer dan 80 procent van de Belgen bezit momenteel zo’n verzekering. Ze is dus bijzonder populair. Maar de helft van de verzekeringen zijn groepscontracten die door de werkgever zijn afgesloten en dus ook grotendeels door hem worden betaald. Een loonvoordeel dat veel personeelsleden op prijs stellen.

Wie minder geluk heeft, kan een individueel contract afsluiten bij een privéverzekeraar zoals DKV, AG Insurance, KBC, Ethias… of bij zijn ziekenfonds. Contracten die u via het ziekenfonds afsluit, zijn goedkoper, maar ze bieden een minder uitgebreide dekking dan die van privéverzekeraars.

Heeft een hospitalisatie- verzekering nut?

U zou kunnen denken dat in een land waar de sociale zekerheid zo sterk is uitgebouwd, de hospitalisatieverzekering een overbodige luxe is. Niets is minder waar: het RIZIV betaalt zowat 25 procent van de medische kosten níét terug. Uit statistieken van de Christelijke Ziekenfondsen blijkt dat in 2011 een opgenomen patiënt gemiddeld 526 euro uit eigen zak moest betalen. Voor wie de voorkeur gaf aan een eenpersoonskamer steeg dat bedrag zelfs tot 1.312 euro.

Twijfelt u nog? Volgens een enquête van GfK Significant in opdracht van Assuralia heeft 50 procent van de verzekerden in de voorbije drie jaar een beroep gedaan op zijn hospitalisatieverzekering. Voor zichzelf of voor een gezinslid.

Is er geen maximumfactuur (MAF)?

Waarom blijft er nog zoveel ten laste van de patiënt – er bestaat toch zoiets als een maximumfactuur? Die maakt dat voor elk gezin de factuur voor gezondheidszorgen jaarlijks beperkt blijft tot een bepaald maximum (afhankelijk van het gezinsinkomen). De overheid berekent wat u op jaarbasis betaalt aan medische kosten (raadplegingen, operaties en ziekenhuisopname, radiografieën, geneesmiddelen enzovoort); wanneer die medische kosten de grens van de MAF bereiken, krijgt u alle kosten daarboven terugbetaald.

Hebt u dan geen nood aan een ziektekostenverzekering? Toch wel, want bij de berekening van de MAF wordt geen rekening gehouden met supplementen die niet door het ziekenfonds worden terugbetaald. En het zijn net die supplementen die uw factuur sterk verzwaren, vooral als u in het ziekenhuis een kamer voor u alleen wilt.

Ben ik dan niet via mijn ziekenfonds verzekerd?

Sinds 1 januari 2012 moet iedereen verplicht zijn aangesloten bij de aanvullende ziekteverzekering van zijn of haar ziekenfonds. Die aanvullende verzekering betaalt een (veelal beperkt) deel van de kosten terug die slechts gedeeltelijk of helemaal niet door de sociale zekerheid ten laste worden genomen. Elk ziekenfonds heeft echter zijn eigen prioriteiten en – commerciële – accenten: brilglazen, fysiotherapie, stoppen met roken, inentingen, alternatieve geneeskunde…

In ieder geval betaalt het gros van die verzekeringen niet mee voor een ziekenhuisopname. U moet dus een extra polis voor hospitalisatie afsluiten. De Franstalige Christelijke Ziekenfondsen vormen de enige uitzondering: sinds 2000 bestaat daar een zogenaamde ‘hospi solidaire’ (solidaire hospitalisatieverzekering). Dat is een eenvoudige hospitalisatieverzekering die in de prijs van de aanvullende verzekering is inbegrepen.

Verzekeraar of ziekenfonds?

Wilt u een individuele verzekering afsluiten, dan kunt u twee wegen uit: bij een privéverzekeraar of een ziekenfonds.

De individuele hospitalisatieverzekering was lange tijd het voorrecht van privéverzekeraars. Maar door een gebrek aan rentabiliteit hebben velen zich uit de markt teruggetrokken. Intussen hebben de ziekenfondsen zich ook op de markt van de hospitalisatieverzekeringen gestort. Verzekeraars hebben dat lange tijd beschouwd als oneerlijke concurrentie omdat ziekenfondsen niet dezelfde financiële verplichtingen hadden. Daarom heeft Europa de Belgische wetgever opgeroepen orde op zaken te stellen: sinds 2012 moeten verzekeraars en ziekenfondsen aan dezelfde wettelijke verplichtingen voldoen.

Hoewel de concurrentie tussen de twee toeneemt, blijven ze er toch een verschillende filosofie op na houden. De hospitalisatieverzekeringen van de ziekenfondsen zijn goedkoper, maar verzekeren een beperkt aantal risico’s. En ze leggen vooral de nadruk op tweepersoonskamers. De producten van de verzekeraars zijn dan weer vrijgeviger, ook bij eenpersoonskamers. Sommige contracten hebben trouwens geen interventielimiet, terwijl de maximale vergoeding bij ziekenfondsen bijna nooit hoger ligt dan 200 procent van de erelonen bovenop het RIZIV-barema.

TIP! In veel gevallen volstaat een verzekering bij het ziekenfonds. Bij een gespecialiseerde verzekeraar bent u met andere woorden ‘oververzekerd’. Tenzij het noodlot echt toeslaat. Want als u getroffen wordt door een zware aandoening die de tussenkomst vereist van een chirurg die (zeer) hoge erelonen aanrekent, dreigt de dekking van het ziekenfonds niet te volstaan om de supplementen terug te betalen. Kies dus het kanaal dat het best aansluit bij uw financiële middelen en/of uw nood aan gemoedsrust.

En wat als u beide hebt?

Misschien hebt u niet alleen een privéverzekering maar ook een goede hospitalisatiedekking bij uw ziekenfonds. Die dubbele verzekering heeft op het eerste gezicht geen zin. U wordt toch maar één keer vergoed.

Maar misschien is ze toch niet helemaal nutteloos. Want de voortzetting van uw individuele polis, bijvoorbeeld als u met pensioen gaat, kost meer dan het voortzetten van de verzekering via uw ziekenfonds (op basis van de huidige gegevens). Bovendien betalen sommige verzekeringen die de ziekenfondsen aanbieden, zoals Hospitalia Continuïteit van de Onafhankelijke Ziekenfondsen, tijdens de periode waarin u een groepsverzekering geniet, de ziekenhuiskosten terug die niet vergoed worden door uw groepsverzekering (vrijstelling, waarborgbeperkingen en uitsluitingen). De maximale vergoeding bedraagt 50 euro per dag ziekenhuisverblijf.

Van welke factoren is de premie afhankelijk?

De premie is vooral bij de privéverzekeraars afhankelijk van drie factoren.

  1. Uw leeftijd: wanneer u een individuele polis onderschrijft op uw 65ste kost dat gemiddeld een pak meer dan op uw 35ste.
  2. De risico’s die u wilt verzekeren: wilt u een onbeperkte vergoeding, zelfs bij een opname in een eenpersoonskamer in een Brussels universitair ziekenhuis, dan betaalt u het maximum. De prijs ligt een stuk lager als u bijvoorbeeld kiest voor een tweepersoonskamer en akkoord gaat met een vergoedingslimiet.
  3. Uw verblijfplaats (bij DKV) of de lijst van gewenste ziekenhuizen (AG Insurance). Beide verzekeraars hanteren verschillende premies bij een identieke situatie: bepaalde Brusselse ziekenhuizen, zoals die van het Centre Hospitalier Interrégional Edith Cavell (CHIREC) hanteren zulke hoge tarieven dat de verzekeraars hogere premies vragen voor Brusselaars (tot 70 procent meer bij DKV). Sommige ziekenfondsen passen ook verschillende tarieven toe voor het noorden en het zuiden van het land. Volgens de Socialistische Mutualiteit is een ziekenhuisverblijf in Brussel gemiddeld 27 procent duurder dan in Vlaanderen en 31 procent duurder dan in Wallonië.

Hoe blijft u (goed) verzekerd voor minder geld?

  1. Laat een vrijstelling of franchise in uw contract opnemen. Dat is een bedrag dat altijd voor uw rekening blijft, maar dat u financieel kunt dragen. Een vrijstelling schommelt tussen 125 en 500 euro per vergoeding. Een franchise van 500 euro kan u een premiekorting van 30 tot 40 procent opleveren.
  2. Ga na of er een ‘gezinskorting’ wordt gegeven in functie van het aantal verzekerde kinderen. AG Insurance geeft bijvoorbeeld een korting van 5 procent (1 kind) of 7,5 procent (2 kinderen en meer) op de totale gezinspremie. Ook sommige ziekenfondsen passen voordelige ‘gezinstarieven’ toe.
  3. Bij verzekeraars die een ‘maandelijks’ basistarief aanbieden, kunt u 3 tot 4 procent korting krijgen als u de premie jaarlijks betaalt.

TIP! Vindt u de premie nog altijd te hoog, kies dan voor een tweepersoonskamer. De ereloonsupplementen die u daar betaalt en dus ook de verzekeringspremie zijn gemiddeld drie keer goedkoper dan in een eenpersoonskamer. En maak u geen zorgen: zelfs als uw verzekering uitsluitend een verblijf in een tweepersoonskamer dekt, wordt u toch vergoed als het ziekenhuis u bij gebrek aan bedden of om medische redenen in een eenpersoonskamer onderbrengt.

Hoe worden prijsstijgingen berekend?

De voorbije jaren is duidelijk gebleken hoe moeilijk het is om de jaarlijkse premiestijging van de hospitalisatieverzekering (bij DKV soms meer dan 7 procent) wettelijk te omkaderen. Zelfs de invoering van een medische index, die de stijging van de gezondheidskosten moest weerspiegelen, heeft niets opgelost. Het systeem werd dan ook na twee jaar vervangen door een indexering op basis van de consumptieprijzen. Dit jaar mochten de premies dus met 2,86 procent worden verhoogd. Dat is redelijk. Maar de Nationale Bank en de Autoriteit voor Financiële Diensten en Markten (FSMA) kunnen verzekeraars wel de toelating geven om een hogere premiestijging door te voeren. De ziekenfondsen moeten daarvoor het akkoord krijgen van hun controleorganisme.

De reden is altijd dezelfde: hospitalisatieverzekeraars moeten, net als andere verzekeraars, voldoen aan de wettelijke rentabiliteits- en solvabiliteitsnormen. Een product dat niet rendabel is, brengt de verzekeraar in financiële moeilijkheden. Dat is ook de reden waarom DKV zijn premies dit jaar met 6,25 procent mocht verhogen. AG daarentegen indexeerde de premies slechts met 2,81 procent, terwijl die verzekeraar een even uitgebreid contract aanbiedt.

Waarom stijgen de individuele premies zo snel?

  1. De medische sector is een zeer arbeidsintensieve sector. De technische vooruitgang kost handenvol geld. Chronische ziekten zoals depressie en diabetes nemen almaar toe. En de levensverwachting stijgt, zodat het aantal senioren toeneemt. Het is dus logisch dat de gezondheidszorgen duurder worden.
  2. Sommige ziekenhuizen en zorgverleners rekenen hoge ereloonsupplementen aan. Ze trachten op die manier de volgens hen ontoereikende financiering (ziekenhuizen) of verloning (zorgverleners) te compenseren. Sommige ziekenhuizen deinzen er zelfs niet voor terug om, voor een opname in het ziekenhuis, inlichtingen te vragen over uw eventuele privéverzekering. Dat is onwettig en ethisch niet correct, maar het gebeurt toch.
  3. De gemeenschappelijke kamer (voor vier personen) bestaat bijna niet meer. De tweepersoonskamer is vandaag de norm. Maar steeds meer mensen kiezen voor een eenpersoonskamer. Aan dat verlangen naar comfort hangt echter een prijskaartje.
  4. Onder druk van de concurrentie werden de dekkingen en de vergoedingen van de verzekeraars steeds uitgebreider. Wellicht iets te uitgebreid. Maar het is moeilijk om nu nog een stap terug te zetten.

TIP! Vergoedt uw contract maximaal 200 procent van de erelonen, maar wil uw chirurg 300 procent aanrekenen? Vertel hem dan welke vergoedingslimiet uw contract voorziet. De kans bestaat dat hij zijn erelonen aanpast aan uw vergoedingslimiet. Maar hij is daar niet toe verplicht.

Hoe sluit ik een hospitalisatieverzekering af?

U kunt bij de meeste verzekeraars en ziekenfondsen aansluiten tot de leeftijd van 64, 65 of 69 jaar. U doet er echter goed aan dat vroeger te doen. Een individuele hospitalisatieverzekering leidt meer dan eens tot discussie met de verzekeraar (en met de meeste ziekenfondsen). Begin er dus zo vroeg mogelijk aan, wanneer u nog in goede gezondheid verkeert. U moet namelijk een gedetailleerde medische vragenlijst invullen (antecedenten, operaties, vroegere en huidige ziektes enzovoort). Afhankelijk van uw antwoorden zal de verzekeraar:

  1. u weigeren;
  2. u aanvaarden (eventueel met een wachttijd);
  3. u een bijpremie aanrekenen;
  4. u verzekeren met uitsluiting van bepaalde ziektes.

Sommige ziekenfondsen aanvaarden uw aansluiting zonder medische vragenlijst en ongeacht uw medische antecedenten. Maar dat wordt steeds zeldzamer.

TIP! Lieg niet. ‘Verzwijg’ niets bij het invullen van de vragenlijst om een vooraf bestaande ziekte te verhullen. Want als de verzekeraar ontdekt dat u hebt gefraudeerd, is hij niet verplicht u te vergoeden. Hij zal u de betaalde premies ook niet terugbetalen en u uitsluiten.

Wat als u al ziek bent?

  • Lijdt u aan een chronische ziekte? Mensen met een chronische ziekte of handicap werden lange tijd uitgesloten van de hospitalisatieverzekering.
    Maar tegenwoordig kan iedereen die geen 65 is en aan een chronische ziekte of handicap lijdt een normale hospitalisatieverzekering afsluiten. Zonder bijpremie. De verzekeraar is echter niet verplicht om de uitgaven te vergoeden die verband houden met de chronische ziekte of handicap. De niet-gerelateerde medische kosten worden wel volgens de normale vergoedingsregels terugbetaald.
  • Bent u vroeger al serieus ziek geweest? Bij het invullen van de medische vragenlijst moet u de verzekeraar verwittigen wanneer u aan een aandoening lijdt. Vroegere ziektes en aandoeningen worden onmiddellijk uitgesloten. Een verzekeraar vergoedt immers alleen onzekere gebeurtenissen. Een risico dat dus nog niet heeft plaatsgevonden. Dat is het basisprincipe van verzekeringen. Er wordt dus een waarschijnlijkheid verzekerd in de hoop dat die zich niet voordoet. Maar risico’s die met zekerheid zullen gebeuren, worden uitgesloten.

TIP! De verzekeraar moet vooraf bestaande aandoeningen vergoeden als ze zich meer dan twee jaar na de onderschrijving van het contract manifesteren en als de verzekerde er geen weet van had op het moment dat hij de verzekering afsloot.

Ben ik levenslang verzekerd?

Sinds de wet-Verwilghen in 2007 wordt een hospitalisatieverzekering afgesloten voor het leven. De verzekeraar mag dus geen verzekerde uitsluiten, ongeacht zijn ‘schadestatistiek’.

Meer zelfs: wie de collectieve verzekering van zijn werkgever verliest (bijvoorbeeld bij pensionering), kan die op individuele basis voortzetten. En dat zonder medische vragenlijst of uitsluiting van vooraf bestaande aandoeningen.

De verzekerde kan echter, net zoals bij een levensverzekering, zijn contract eenzijdig opzeggen. Let wel: als u elders een verzekering wilt afsluiten, zal uw premie, gezien uw leeftijd, een stuk hoger liggen. U riskeert zelfs geen verzekeraar meer te vinden.

TIP! Hebt u een hospitalisatieverzekering via de groepsverzekering van uw werkgever, dan verliest u dat voordeel op het eind van uw loopbaan (of als u uw job verliest). U hebt wel het recht om de verzekering op individuele basis voort te zetten, maar dan wel tegen een hogere premie. U kunt die premieverhoging binnen de perken houden door nu al een bijpremie te betalen. Op die manier blijft u bij pensionering dezelfde premie genieten als toen u nog actief was. Uw werkgever moet u verplicht van die mogelijkheid op de hoogte brengen.

Welke kosten worden vergoed?

  • een maand vóór en drie maanden na
  • zware ziektes
  • Palliatieve thuisverzorging.
  • Allopathische en homeopathische geneesmiddelen
  • Paramedische prestaties.
  • Prothesekosten.

Bron: De Tijd, 22 juni 2013

[lastupdated]